根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第由市安监局局长张翔宇任组长，市安监、监察、公安、总工会、原州区人民政府有关负责同志等参加的

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见，并针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

  1、建设单位：宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司，该企业成立于2016年9月27日，经济类型为其他有限责任公司；法定代表人王征戍；注册资本59760万元整；公司住所为宁夏固原经济开发区六盘路；营业期限为2016年9月27日至2046年9月25日；营业范围为水污染治理；城市园林绿化，污水治理，防洪除涝设施管理，水资源管理，固态废料污染治理，烟气治理，大气污染治理、水土保持及保护，建设工程建设项目管理，工程勘测考察设计、规划，市政设施管理，环境监视测定，技术开发投资管理，资产管理。

  2、施工单位：宁夏六盘山建筑工程有限责任公司，该企业成立于2003年4月12日，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人梁华；公司住所宁夏隆德县城人民路8号；注册资本2401万元整；营业期限为2003年4月12日至2023年4月11日；营业范围为房屋建筑工程二级：市政公用工程二级：土石方工程二级：混凝土预先制作的构件二级；地基与基础工程二级。铝合金、塑钢门窗加工及销售，施工设备租赁（分公司经营）。

  3、监理单位：宁夏现代建设监理有限公司，该企业成立于2000年7月18日，经济类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人张晓宁；公司住所为银川市北京东路379号；注册资本300万元整；营业期限为2000年7月18日至2035年7月18日；营业范围：房屋建筑施工监理、市政公用工程监理、人民防空工程监理、工程招标代理。

  4、租赁安装单位：固原市原州区永东建筑器材租赁站，法定代表人张立东；营业范围为建筑工程机械与设备租赁。该公司无电动吊篮租赁与安装资质。

  固原市水弹性城市建设项目是固原市政府以PPP模式实施的国家级试点项目，宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司采用PPP、BT、BOT等方式建设该项目。第一期试点工程计划在2016年至2018年建设水弹性城市33平方公里，总投资38.34亿元。经市人民政府授权，2016年9月8日，固原市住建局与北京首创股份有限公司、北京市市政工程有限责任公司、北京市市政工程设计研究总院有限公司联合签署了《固原市海绵城市PPP项目合同》，由北京首创股份有限公司对固原市海绵城市建设进行设计、投资建设及后续运营。固原市原州区桃园小区改造工程是该项目建设的内容之一，主要内容是楼房节约能源改造、小区内绿化、道路海绵化改造及小区内配套公用设施改造等。该建设项目包括两个小区的改造，分别为桃园小区和移动小区，均位于固原市区，计划2017年3月20日开工至2017年6月30日竣工，合同价6337163.60元；桃园小区改造工程为2栋楼，楼层总高14.55米，建筑面积16.8平方米，主要是建筑与居住小区改造，沿街区建筑物外墙立面改造、污水管道改造等。2017年2月25日，北京思泰工程咨询有限公司、固原市公共资源交易中心向宁夏六盘山建筑工程有限责任公司发出了《固原市水弹性城市建设项目工程项目施工入围单位政府采购项目中标通知书》（STNX-2017-001-34），确定宁夏六盘山建筑工程有限责任公司为中标单位。3月9日，宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司向宁夏六盘山建筑工程有限责任公司下发了《中标通知书》，确定宁夏六盘山建筑工程有限责任公司为北京首创股份有限公司招标项目的中标单位。3月17日，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司与宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司签订了《建设工程项目施工合同》。3月25日，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司在未办理开工手续的情况下，进入施工现场，进行实施工程作业。

  2017年1月13日，宁夏现代建设监理有限公司通过公开招投标被确定为本项目工程监理标段入围单位。3月1日，宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司与宁夏现代建设监理有限公司签订了《建设工程监理合同》。3月24日，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司外墙保温班组长张宗慧与固原市原州区永东建筑器材租赁站法定代表人张立东签订了《电动吊篮租赁合同》和《电动吊篮安全协议》。3月29日，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司与银川君武起重设备安装有限公司签订了《电动吊篮安装合同》和《电动吊篮安装安全协议》。3月30日，银川君武起重设备安装有限公司发出了由安装（拆卸）单位、使用单位、实施工程单位和监理单位均签字盖章的《建筑起重机械安装拆卸告知书》。之后，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司租用固原市原州区永东建筑器材租赁站电动吊篮6台（6台电动吊篮均为2015年4月购买，未按要求定期检测和经常性维护保养），由固原市原州区永东建筑器材租赁站张立东联系无安装资质的王顺利等人员进行了安装，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司支付安装费。电动吊篮安装后，使用单位、监理单位和安装单位没有联合进行调试、验收，也未向有关部门报备。

  4月30日上午，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司的电动吊篮操作使用人员张永学、张三存（均无证上岗）对桃园小区4＃楼顶的电动吊篮支架自行移动安装（均无安装资质）。下午，二人在4#楼二单元外墙面进行腻子打磨施工，该道工序施工完毕后，二人将电动吊篮停在地面去料场备料，准备进行下一道工序作业。当二人返回作业现场时，见2名非本公司实施工程人员（即死者顾亚军，男，汉族，25岁，身份证号640221********6010；王泽，男，汉族，20岁，身份证号642221********2310）站在电动吊篮里，说要上到楼顶为一住户维修太阳能热水器，在劝阻未果的情况下，顾亚军（或王泽）启动了电动吊篮按钮，电动吊篮上升。张三存、张永学随即系上安全绳。17时22分，当电动吊篮升高至六楼时，只听见“咔嚓”一声响，电动吊篮西侧的大架拉杆突然脱落，致使电动吊篮一端悬空，顾亚军、王泽从高处坠落至地面，当场昏迷。

  事故发生时，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司项目经理助理戴克信正在现场查看检查井，立即电话通知项目经理刘建宁，并拨打了120急救电话。张三存、张永学从窗户爬出，安全脱险。19：08分，刘建宁让戴克信拨打了110报警。接报后，市安监局、市住建局，原州区政府、原州区安监局、原州区公安分局等单位有关人员立即赶到事故现场组织事故抢救。顾亚军、王泽经医院抢救无效死亡。

  事故发生后，固原市委、市政府格外的重视，要求妥善处理好善后事宜，认真开展事故调查处理，严肃追究事故责任，深刻汲取事故教训，逐步加强安全生产工作，保障人民群众生命财产安全。

  5月1日8:30分，原州区人民政府牵头召开会议，市安监局、市住建局、原州区安监局、公安分局、开城镇、北塬街道、南关街道及宁夏海绵城市建设发展有限公司、宁夏六盘山建筑工程有限责任公司、宁夏现代建设监理工程公司等部门和单位负责人参加，协调处理事故善后事宜。市安委会办公室向市住建局下发了《督办通知》（固安办发〔2017〕5号），要求市住建局立即开展全市建筑施工安全生产专项整治，特别要加强老旧小区改造工程安全监管，确保安全。当日，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司与2名死者家属签订了赔偿协议，赔偿顾亚军95万元，赔偿王泽80万元，并取得了死者家属的谅解，2名死者于当日火化，死者家属情绪稳定。

  5月5日，事故调查组工作人员在宁夏六盘山建筑工程有限责任公司、宁夏现代建设监理有限公司等有关人员的陪同下对事故现场进行勘查：事故中心现场位于固原市原州区桃园小区4#楼二单元门前（事故电动吊篮已于5月1日凌晨被拆卸下来停放在二单元门前）。距离一单元外墙北侧是平房，平房前正在搭设施工支架。顺着通道向西，位于3#楼东头处是小区门卫室。门卫室东侧与4#楼之间往南是通往马路的一条人行道。事故吊篮长6米，宽0.7米，前高0.7m，后高1.1m。事故电动吊篮已用警戒带隔离，电动吊篮两端的装置和限位器等均已变形，限位器与限高盘紧紧顶在一起，电动吊篮外侧的安全网已掉落。电动吊篮东头有一个涂料桶。顺着电动吊篮自东向西斜搭着已脱落的大架拉杆，电动吊篮未设置明显的警示标志；顺着二单元天窗爬上楼顶，自东向西摆放着4根电动吊篮大架，第2根大架（即出事大架）配重架由南向北躺倒（未见固定螺丝及螺杆），配重架两侧有40个配重，配重架与大架拉杆分离（即斜搭在吊篮上的拉杆），未找到用于固定后座支架与拉杆的螺丝，配重架东侧是吊材料用的绳子等物件。经勘查分析认为，电动吊篮的大架杆与配重支架之间的固定螺丝丢失，导致电动吊篮在使用的过程中，大架与配重脱离，使配重失去作用。

  一是违章移动电动吊篮。张三存、张永学（均无移动安装资质）在移动完电动吊篮后，不进行全面细致地检查。现场安全监理员、现场安全员也不进行检查验收，便直接进行使用。

  二是违章操作电动吊篮。顾亚军、王泽进到电动吊篮，不听劝阻，启动电动吊篮按钮；当电动吊篮上升到6楼时，由于操作不当，导致大架失去平衡。

  四是搭乘人员未系安全绳。当电动吊篮发生一端脱落悬空时，未系安全绳的顾亚军、王泽从高处坠落。

  1、宁夏六盘山建筑工程有限责任公司：安全管理不到位，现场安全保护措施不到位；安全风险隐患排查、整改不到位；企业现场管理人员不到位，使用未经检测合格的电动吊篮；对电动吊篮的安装未经组织验收合格即投入到正常的使用中。在使用的过程中，对电动吊篮的移动、安装由本公司使用人员私自移位、安装；没有对电动吊篮进行日常安全检查，只有安全员每2天或更长时间才进行一次检查；对作业人员安全教育不够，作业人员不掌握本岗位的安全操作技能，无证上岗，拒不执行固原市建筑管理站和监理单位的停工指令冒险进行施工。

  2、宁夏现代建设监理有限公司：安全检查不全面，对楼顶的电动吊篮大架等从开工到事故发生只检查过一次。对检查中发现事故隐患只是下达了《工程暂停令》，对实施工程单位不停止施工的行为，未及时督促消除事故隐患，也未向建筑设计企业及建设主管部门报告。桃园小区施工现场安全监理人员还同时负责移动小区施工现场的安全监理，“4•30”事故发生时，现场无安全监理人员。

  3、固原市原州区永东建筑器材租赁站：利用固原华嘉起重设备租赁有限公司和银川君武起重设备安装有限公司的资质，承接了给宁夏六盘山建筑工程有限责任公司出租电动吊篮及电动吊篮的安装，6台电动吊篮是2015年4月购买的，且从未做过安全性能检验测试，在签订租赁协议时，未提供电动吊篮的出厂合格证及安装使用说明。

  4、银川君武起重设备安装有限公司：于2017年3月29日与宁夏六盘山建筑工程有限责任公司签订《电动吊篮安装合同》后，没有重视合同后期的管理，导致张立东利用其资质进行电动吊篮安装作业。

  5、固原华嘉起重设备租赁有限公司：同意张立东利用其资质与宁夏六盘山建筑工程有限责任公司的张宗慧于2017年3月24日签订《电动吊篮租赁合同》；2017年3月30日与安装单位、监理单位、宁夏六盘山建筑工程有限责任公司签订告知书后，导致张立东利用其资质，出租了未经检测的电动吊篮。

  6、宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司：安全管理没有到位；宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司与实施工程单位宁夏六盘山建筑工程有限责任公司没有签订专门的安全生产管理协议，亦未在《建设工程项目施工合同》中明确各自的安全生产管理职责，对发包工程的安全生产统一协调、管理不够，对违章开工建设管理不到位，使其违规施工。

  7、固原市住房和城乡建设局：履行部门安全生产监管责任落实不到位。安全生产管理制度不完善，“一岗双责”等安全生产责任制落实不全面，对固原市水弹性城市建设和老旧小区改造工程的安全生产工作安排部署不到位，隐患排查整治工作不全面，对安全生产违背法律规定的行为依法处罚力度不够。

  经调查组综合分析认定，固原市原州区桃园小区“4•30”高处坠落事故是由于参建各方安全意识淡薄，安全管理不到位，安全风险防范措施不到位，违章指挥、违规操作而引发的一起生产安全一般责任事故。

  顾亚军、王泽，非现场作业人员，无固定职业，安全意识淡薄，在没有采取任何安全防范措施的情况下，不听劝告、强行搭乘并违规操作电动吊篮，导致事故发生，对该事故负有直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，免于追究其责任。

  1、刘巨浪，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司总经理，没有严格履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对事故负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二、三款，第九十二条第一项之规定，建议对其处以2016年年收入30%的罚款。

  2、刘建宁，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司项目经理，未严格履行现场安全管理职责，未及时采取一定的措施消除隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定，对事故负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条之规定，建议对其处以2万元的罚款。

  3、杨成，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司专职安全员，未认真履行安全管理职责，对电动吊篮大架没做到每日巡查，且不会全方面检查电动吊篮的安全风险隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六、七项之规定，对事故负有监管责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销其专职安全员资格。

  4、张宗慧，宁夏六盘山建筑工程有限责任公司本项目施工班组长，安全意识淡薄，指派本公司从业人员张三存、张永学无证上岗，违规操作、使用、移动电动吊篮。未按照施工设计的具体方案要求进行实施工程，使用未经检测合格的电动吊篮，允许没安装电动吊篮资质的人员来安装电动吊篮。电动吊篮安装后，未经联合验收合格擅自投入到正常的使用中，没有组织并且开展安全风险隐患检查，拒不执行安全风险隐患整改指令，在隐患未消除的情况下，继续组织违规施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第三十三条、第三十八条之规定，对该事故负主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十六条、第九十九条之规定，建议对其处以4万元的罚款。因涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关立案查处，依照法律来追究其刑事责任。

  5、胡晓勇，宁夏现代建设监理有限公司总监代理，未认真履行监理职责，在实施工程单位开工资料不完备的情况下，默许实施工程单位先开工建设后履行审批手续，对发现的安全事故隐患督促整改不到位，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对事故负有监理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由建设主管部门责令停止执业半年。

  6、张婷，现场安全监理员，未认真履行监理员职责，对施工中存在的安全风险隐患未进行相对有效制止，现场监理不到位，在没有排除安全风险隐患的情况下继续放纵实施工程人员冒险作业，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对事故负有监理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由建设主管部门责令停止执业3个月。

  7、段德斌，宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司副总经理，未认真履行“一岗双责”职责，对承包单位的安全检查不全面，未及时有效地发现和纠正存在的安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，对事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定，建议对其处以5千元的罚款。

  8、戴永军，固原市建筑管理站站长，负责建筑管理站全面工作。该站于2017年3月28日派魏杰、、马进文等执法人员，对固原市老旧小区改造工程九标段桃园小区进行执法检查，检查发现实施工程单位宁夏六盘山建筑有限公司和监理单位宁夏现代建设工程监理有限公司项目机构组成人员均不到岗履职、电动吊篮未办理安装告知和使用登记手续擅自安装使用且未进行检测验证等4条安全风险隐患和问题，下发了《建筑工程质量安全风险隐患责令停工整改通知书》（编号：2017049）。2017年4月14日，戴永军本人带队对固原市老旧小区改造工程九标段桃园小区开展综合执法检查时，发现实施工程单位没有执行该站3月28日下发的责令停工整改指令，同时检查发现电动吊篮未办理安装告知和使用登记手续、电动吊篮副绳未悬挂配重、电动吊篮操作人员违规操作等14条安全风险隐患和问题，下发了《建筑工程质量安全风险隐患责令停工整改通知书》（编号：2017078），限于4月21日前整改完毕，但到整改期限后，未组织进行复查验收。对宁夏六盘山建筑有限公司不执行停工整改指令的行为，未依法采取更重的处罚措施，对事故发生负有监管责任。根据《固原市党和国家机关及其工作人员不当行为问责办法（试行）》第十二条第四项之规定，建议由市纪检监察机关给予诫勉谈线、魏杰

  ，固原市建筑管理站副站长，分管建筑工程安全生产监督管理工作。2017年3月28日，魏杰本人带领、马进文等执法人员，对固原市老旧小区改造工程九标段桃园小区进行执法检查，检查发现实施工程单位宁夏六盘山建筑有限公司和监理单位宁夏现代建设工程监理有限公司项目机构组成人员均不到岗履职、电动吊篮未办理安装告知和使用登记手续擅自安装使用且未进行检测验证等4条安全风险隐患和问题，下发了《建筑工程质量安全风险隐患责令停工整改通知书》（编号：2017049），但《建筑工程质量安全风险隐患责令停工整改通知书》未明确整改期限，也未组织进行复查验收；对宁夏六盘山建筑有限公司不执行停工整改指令的行为，未依法采取更重的处罚措施，对事故发生负有监管不到位的责任。根据《固原市党和国家机关及其工作人员不当行为问责办法（试行）》第十二条第四项之规定，建议由市纪检监察机关给予诫勉谈话。（三）建议追究责任的单位

  1、宁夏六盘山建筑工程有限责任公司，落实企业安全生产主体责任不到位、隐患排查整治不到位、

  ，拒不执行建设主管部门和监理公司的隐患整改指令，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议对其处以20万元的罚款。2、宁夏现代建设

  有限公司，履行监理职责不到位，对实施工程单位拒不整改安全风险隐患的行为，没有及时向建筑设计企业和建设行业主管部门报告，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款之规定，对事故负有监理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第三项之规定，建议对其处以15万元的罚款，由建设行政主任部门降低资质等级或吊销资质证书。3、固原市原州区

  建筑器材租赁站，未提供出租电动吊篮的产品合格证和检测合格证明，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十六条之规定，对事故负有一定责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十条之规定，建议对其处以5万元的罚款。4、银川君武起重设备安装有限公司，违规使用其资质，

  中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定，对事故负有一定责任。根据《中华人民共和国建筑法》第六十六条之规定，建议由建设主管部门依法处以罚款，责令停业整顿，降低资质等级。5、固原华嘉起重设备租赁有限公司，违规使用其资质，其行为违反了《

  中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定，对事故负有一定责任。根据《中华人民共和国建筑法》第六十六条之规定，建议由建设主管部门依法处以罚款，责令停业整顿，降低资质等级。6、宁夏首创水弹性城市建设发展有限公司，对实施工程单位的安全生产协调管理不力，安全检查不到位，督促隐患整改不坚决，其行为违反了《中华人民共和国

  中华人民共和国安全生产法》第一百条第二项之规定，建议对其处以2万元的罚款。7、固原市住

  房和城乡建设局，对政府部门安全生产监管责任落实不到位，“一岗双责”等安全生产责任制落实不全面，对固原市水弹性城市建设和老旧小区改造工程的安全生产工作安排部署不到位，隐患排查整治工作不全面，对安全生产违背法律规定的行为依法处罚力度不够，对事故发生负有部门监管责任。根据《固原市党和国家机关及其工作人员不当行为问责办法（试行）》第十一条第二项之规定，建议由市纪检监察机关对其进行问责。六、事故防范措施

  各建筑施工公司要认真吸取事故教训，逐步加强安全生产工作，有效防范类似事故再次发生。（一）深刻吸取事故教训。

  ，各建筑施工公司及涉事企业，要深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，严格落实安全责任和防范措施。市住建局要逐步加大执法检查力度，对有一定的问题和隐患的企业要责令立即整改，逾期不整改的，要依法严肃查处，决不姑息；各建筑施工公司及涉事企业要全面开隐患排查治理，切实加大隐患的排查、整改、销号力度，并将排查治理情况报市住建局。（二）

  落实企业安全生产主体责任。各建筑施工公司及涉事企业要逐步贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等相关的法律和法规，建立健全安全生产规章制度，落实安全生产责任制，大力推进建筑施工公司安全质量标准化工作。严格按照工程建设审批程序组织工程的报批；工程建设、施工、监理等单位要依法认真履行有关安全职责，承担对应的法定责任，按需配备足够的监理人员；建筑设计企业、监理单位要督促实施工程单位加强施工现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违规作业，确保各方相关安全责任的落实。（三）开展

  预防高处坠落专项整治。市住建局要认真组织并且开展预防高处坠落专项整治，一把手要亲自抓、负总责，分管领导要具体抓、抓具体，强化高处坠落预警防控，及时对排查出的重大安全风险和隐患发出预防预警，及时落实防控措施，着力消除安全隐患，着了纠正监管执法和管理上的“宽、松、软”问题；各建筑施工公司及涉事企业要针对本次高处坠落事故，全方面开展以施工现场各类脚手架搭设，起重、吊装机械安装告知、检测检验和使用登记，登高作业人员佩戴安全带和安全帽等为重点的预防高处坠落专项整治，并将预防高处坠落专项整治开展情况报市安委会办公室，（四）加强从业人员的安全教育。

  严格落实公司、车间、班组“三级”安全培训教育制度，切实加强全员、全过程、全方位安全培训教育，广泛开展预防高处坠落等相关安全生产法律、法规、规章、标准和作业规程的培训教育，切实提高从业人员的安全意识，做到不培训不上岗，确保其具备岗位安全技能，熟悉并落实岗位安全操作作业规程。